la presse a écrit

LIBERATION, Éditorial de Jean-Michel Helvig, 13/01/2005

Le gouvernement Raffarin a commencé par jeter à bas de petits progrès engrangés en dix ans pour la mise en place d’une médecine économe de qualité. C’est d’abord la suppression du " médecin référent " qui avait cet avantage, contre les intérêts des " libéraux " les plus ultra, d’introduire une brèche dans la logique du paiement à l’acte. "

L’HUMANITE, Les médecins défendent l’accès aux soins, Anne-Sophie Stamane, 24/01/2005

Désormais au fait de l’arnaque, la plupart des manifestants n’en reviennent pas que le ministre de la Santé ait osé promouvoir ce faux-semblant de parcours de soins coordonnés, dont c’est avant tout la déviation qui est fléchée, et qu’il en ait profité pour faire disparaître le système du médecin réfèrent : "Le médecin référent était une première expérience de paiement, non seulement à l’acte, mais à la capitation : il y avait un forfait annuel versé au praticien pour chaque patient adhérent au système. En contrepartie, le médecin qui pratiquait alors le tiers payant s’engageait dans la prévention et dans une formation médicale indépendante. Avec le médecin traitant, tout cela est terminé ", regrette Yves Vier. " Ils ont pris quasiment le même nom, et ils y ont mis exactement l’inverse ! ", s’emporte un médecin parisien.

LE MONDE, Le système du médecin référent « mis à la poubelle », Sandrine Blanchard, 22/01/2005

"ON S’EST PRIS une baffe, on est mis à la poubelle" : comme plus de 6 000 généralistes en France, Christian Chilli, installé à Ampus (Var), avait choisi l’option médecin réfèrent. Cette formule, lancée en 1998 par le gouvernement de Lionel Jospin, sera supprimée d’ici à 2006 par la nouvelle convention médicale. Plus d’un million de patients y adhèrent. Son lancement, soutenu uniquement par le syndicat MG-France (gauche), avait suscité une opposition farouche des autres syndicats, et même du conseil de l’Ordre des médecins, qui voyaient dans ce système un début de remise en cause du paiement à l’acte et une trop grande " déférence " des médecins envers les caisses d’assurance-maladie. Formule d’abonnement volontaire (un an renouvelable) d’un assuré social chez le généraliste de son choix, l’option médecin réfèrent permet au patient de ne régler que la part de la consultation non remboursée par la Sécurité sociale (le tiers payant). L’adhérent s’engage à ne pas aller voir un autre généraliste (sauf en cas d’urgence ou lors des vacances du médecin réfèrent) et à le consulter avant d’aller voir un spécialiste. De son côté, le médecin bénéficie d’une rémunération forfaitaire annuelle (45 euros) pour chaque patient ayant adhéré et s’engage, en contrepartie, à respecter les tarifs conventionnels, à tenir un dossier médical pour chaque patient, à appliquer les recommandations de bonne pratique médicale, à participer à des actions de prévention et de dépistage, à privilégier la prescription de médicaments génériques et à prendre part à des actions de formation continue et d’évaluation de sa pratique professionnelle.
Aucun bilan détaillé sur l’impact de cette formule n’a été tiré. Selon des statistiques fournies par l’assurance-maladie, les médecins référents se distinguent des autres généralistes essentiellement parce qu’ils prescrivent moins de médicaments. Et ils gagnent mieux leur vie grâce aux forfaits qui leur sont versés.
SYSTÈME OPTIONNEL
Désormais, dans la nouvelle convention, ces forfaits n’existeront plus. Les médecins référents voient d’un très mauvais œil la perte de ces revenus (les forfaits représentent en moyenne 7 070 euros par an soit 5,6 % de leurs honoraires). Mais ils n’ont pas le choix, tout comme leurs patients, qui vont perdre la possibilité du tiers payant. Si le médecin réfèrent était un système optionnel, le médecin traitant est obligatoire pour que les assurés puissent bénéficier des tarifs de la Sécurité sociale. Bon nombre d’observateurs voient dans sa disparition une " revanche " de la Confédération des syndicaux médicaux français (CSMF) sur MG-France, une victoire de ceux qui refusent toute idée de forfait versé aux médecins par la Sécurité sociale, symbole d’un système de santé étatisé à l’anglaise.

LE CANARD ENCHAINE, Une grève de médecins contre d’autres médecins et pour les malades, Alain Guédé, Janvier 2005

Les médecins de famille sont souvent aux premières loges pour mesurer les dégâts provoqués par les orientations actuelles du Ministère de la Santé. Ainsi la convention raye d’un trait de plume un système de tiers payant qui existait depuis 1997. Le gouvernement Jospin avait institué les " médecins référents ". Pour la tenue du dossier de 1.3 million de patients - souvent de condition modeste - ceux-ci recevaient une prime annuelle de 45 euros. Et la Sécu payait, à la place des malades, les consultations. C’était trop facile. Douste est passé par là. "Le médecin référent constituait une menace grave dont nous devions nous débarrasser ", claironne le président du Syndicat des Médecins Libéraux, le bien nommé

20 MINUTES, Douste refait les comptes du tiers-payant, 13/01/2005

Que vont devenir le million de patients bénéficiaires du tiers payant grâce à leur médecin référent ? Combien vont continuer à y avoir accès et combien vont en être exclus ? Personne au ministère de la Santé comme au secrétariat d’Etat à l’assurance-maladie ne pouvait le dire hier. Pour la simple raison que le médecin référent doit disparaître d’ici à 2006. Et la nouvelle convention médicale qui instaure le médecin traitant ne s’engage pas pour l’instant à maintenir le tiers payant envers ses patients.

CHARLIE HEBDO, « Nous refusons de faire de l’abattage », Propos de Christian Lehmann recueillis par Gérard Biard, 19/01/2005.

Quelle différence entre le futur système du médecin traitant et le système du médecin référent, qui existe depuis 1998 ?
Le médecin référent, à travers la dispense d’avance des frais, permettait à tous les patients un égal accès aux soins. Le médecin réfèrent était réglé dans les jours qui suivaient par la Sécu, sans que le patient ait à avancer l’argent. Ce qui permettait par exemple aux familles nombreuses à faible revenu de pouvoir faire soigner tous leurs enfants, sans avoir à se demander lequel elles emmèneraient voir le médecin si plusieurs d’entre eux étaient malades en même temps.
Pourquoi selon vous a-t-on choisi d’abandonner ce système ?
Parce que faciliter l’accès des soins aux plus démunis, c’est une hérésie pour les libéraux. Mais il y a aussi une autre raison, je pense. Chaque médecin réfèrent, en échange du respect des tarifs conventionnés, de la dispense d’avance des frais et d’une formation totalement indépendante des firmes pharmaceutiques - c’est important -, recevait une rémunération forfaitaire annuelle pour coordonner le suivi du patient et participer à des actions de prévention. Cette rémunération ne coûtait rien à l’assurance-maladie, parce que le médecin référent prescrivait, en moyenne, 20000 euros de moins de médicaments chaque année. Soit autant de perte sèche pour l’industrie pharmaceutique ! C’est une piste pour comprendre à qui profite la suppression de l’option médecin réfèrent… Et cela ouvre des perspectives de réflexion passionnantes sur les commanditaires et les exécutants de cette réforme…

LE QUOTIDIEN DU MEDECIN, A Lyon les référents sonnent le tocsin, Caroline Faesch, 18/01/2005

C’EST L’ALERTE ROUGE, Rouge comme la colère qui animait la cinquantaine de référents qui se sont réunis à Lyon. Au début de la soirée, dédiée à l’élaboration d’un plan de bataille, les motifs de guerre ont été successivement égrenés. L’accent a été mis sur la suppression de l’option référent prévue par la nouvelle convention, " malgré les nombreuses avancées induites " par ce dispositif, a répété le secrétaire général de MG-69, Roger Bolliet. Il a aussi souligné combien ce système " avait ramené de la dignité et de la solvabilité aux patients ". Dans sa commune d’exercice, Vaulx-en-Velin, vingt-trois généralistes sur les trente installés ont fait le choix d’être référents. Ils s’interrogent aujourd’hui sur le devenir des centaines de patients en difficulté qui ne bénéficieront bientôt plus de l’option.

L’HUMANITE, « Le patient est d’emblée vu comme un truqueur », Anne Sophie Stamane, 05/01/2005

Pour vous, la disparition du médecin réfèrent est, à l’inverse des bonnes intentions affichées, le signe du refus de toute coordination des soins. Dans ce système, le patient bénéficiait du tiers payant auprès de son référent.
Christian Lehmann. Pour les libéraux, le tiers payant est le summum de l’insupportable. Ils veulent absolument que le patient sache combien coûtent ses soins. En plus, pour eux, le tiers payant, appliqué à la consultation, présente le fâcheux défaut d’empêcher les dépassements d’honoraires : il suppose que le médecin respecte un contrat social qui le lie au patient et à l’assurance maladie. Dans le même temps, il solvabilise les plus démunis, ce qui passe mal chez certains. Par ailleurs, l’option réfèrent déplaisait souverainement à l’industrie pharmaceutique : chaque référent participait à des for- mations indépendantes des firmes, et prescrivait 20 000 euros de moins par an que ses confrères.
Quelles pistes auraient pu être creusées pour améliorer Je système de santé ?
Christian Lehmann. De mon point de vue, le médecin réfèrent était un bon départ. Il s’agissait d’un accord positif entre le patient (assuré d’un accès aux soins cohérent sans dépassement), le généraliste (correctement rémunéré par les caisses pour une pratique de qualité) et les organismes payeurs. Mais ce système était à l’opposé de la privatisation rêvée de la Sécurité sociale. Il fallait donc le rayer et concocter ce salmigondis de mesures pour que les Français croient à un parcours rationnel, alors qu’on dépèce la Sécurité sociale. En vingt ans de médecine générale, je n’ai jamais vu une telle négation des principes de l’accès aux soins et de la médecine de premier recours.

LE MONDE, La grogne des médecins face à la réforme de l’Assurance-Maladie, Sandrine Blanchard, 22/01/2005

Apparemment, ce mouvement de grogne s’infiltre même dans les rangs des organisations qui ont signé le texte avec l’assurance-maladie. Je ressens cette convention médicale comme une monstrueuse escroquerie du gouvernement et de mon syndicat ", déplore ainsi Stanislas Potocki, médecin de famille à Vannes (Morbihan) et adhérent à l’UNOF ( la branche généraliste de la CSMF)… "Mon syndicat était contre le médecin référent, il vient de le rendre obligatoire et non payé ", résume le docteur Potocki.
L’EXPRESS, Des médecins très réticents, Vincent Olivier, 21/02/2005

(les) organisations professionnelles, …, toutes tendances confondues, proclament à peu près le contraire de ce qu’elles disaient auparavant. La Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), par exemple : représentant les spécialistes, elle voyait dans le médecin référent un "médecin déférent" aux caisses de la Sécurité sociale. Désormais, elle parle du médecin traitant comme d’une "chance à saisir".

Pour s’y retrouver, mieux vaut procéder à un petit rappel des faits. En 1998, les pouvoirs publics créent le "médecin référent", une sorte de supermédecin de famille. Concrètement, il s’agit d’établir un lien de confiance particulier entre un patient et son praticien, où chacun est censé trouver son compte. Réservé aux généralistes, reposant sur la base du volontariat, il est, en outre, rétribué à hauteur de 23 euros par an et par patient - une prime doublée en 2001. Du coup, ce statut du médecin référent séduit plusieurs milliers de praticiens. Nombre de consommateurs également : près de 1,5 million de Français y ont adhéré.
Sensibilisation des patients, tenue d’un dossier médical à jour, participation à des actions de dépistage : "On ne se contentait pas de faire de la prestation "à la pièce", on pratiquait une médecine de qualité", remarque Christian Chilli, installé depuis dix-sept ans à Ampus, un petit village de 800 habitants dans le Var. Militant de la première heure de ce type d’exercice, le D^r Chilli illustre assez bien les conditions de travail d’un généraliste en zone rurale : des revenus inférieurs à la moyenne nationale (45 000 euros annuels), une population "dure au mal", une clientèle fidèle, large et très confiante. Le tout, avec des horaires chargés : consultations sans rendez-vous entre 8 h 30 et 13 heures, visites réduites au strict nécessaire entre 14 et 17 heures, puis retour au cabinet pour des rendez-vous fixés de 17 heures à 19 h 30. "Entre les lève-tôt et les couche-tard, la salle d’attente finit par s’autoréguler", confie-t-il toutefois, heureux de cet "investissement humain" qui le lie à sa clientèle. Pour autant, le D^r Chilli ne se sent pas du tout en opposition avec ses confrères spécialistes, hospitaliers notamment, auxquels il transmet quasi systématiquement une lettre quand il leur envoie un patient. Heureux d’avoir choisi cette profession, peu suspect de corporatisme - "L’avenir est au partage entre confrères des informations dont on dispose", explique-t-il - il en était convaincu : le médecin référent constituait une avancée indéniable.
Il faut croire, pourtant, que le gouvernement ne partage pas ce point de vue. Car le système proposé aujourd’hui prend, point par point, le contre-pied du précédent ! Le référent était généraliste, volontaire et payé ? Le médecin traitant pourra donc être un spécialiste - même si, assure le gouvernement, en pratique ce sera dans 95% des cas un généraliste. Il ne sera pas rémunéré. Et il sera obligatoire si le patient veut être correctement remboursé.
Jean de Kervasdoué, professeur au Conservatoire national des arts et métiers, remarque que nous sommes "le seul pays au monde à donner autant de liberté aux médecins et aux citoyens.
Partout ailleurs, on récompense la discipline". Gérard de Pouvourville, directeur d’une unité de recherche Inserm/CNRS, ajoute que la création du médecin traitant ne changera pas grand-chose, puisque "toutes les vertus potentielles de la réforme ont été noyées dans la mollesse du dispositif". Pis, les généralistes qui avaient choisi le statut de médecin référent se retrouvent pénalisés financièrement. Ainsi le D^r Roland Crestel va-t-il voir fondre une part non négligeable de ses revenus : la majorité de ses 500 patients réguliers avaient en effet opté pour cette solution, ce qui lui assurait à la fois un fonds de roulement et de quoi payer une secrétaire supplémentaire, grâce aux 46 euros par malade versés par la Caisse d’assurance-maladie. "En contrepartie, précise-t-il, j’ai respecté mes engagements puisque j’ai effectué, chaque année, environ 7 500 actes de moins qu’auparavant." Résultat : ce généraliste de 55 ans, installé depuis vingt-deux ans à Dechy, un gros bourg de 6 000 habitants dans le Nord, est amer.

En réalité, plus que d’un manque de sous, les médecins souffrent d’une absence de reconnaissance de leur travail. Le D^r Crestel l’explique fort bien : "Avant, je faisais de la médecine curative, comme on la pratiquait il y a trente ans : "Vous avez mal là ? Je vous prescris un médicament." En devenant médecin référent, j’ai changé de comportement. Parce que je me suis engagé avec eux sur une année entière, j’ai eu le temps de former mes patients, j’ai fait de la prévention. Je les ai éduqués, en quelque sorte." Adepte du triathlon, volontaire et enthousiaste, Roland Crestel n’admet toujours pas que les médecins les plus vertueux soient "sacrifiés sur l’autel de la réconciliation avec quelques milliers de spécialistes". Difficile, en effet, de comprendre cet entêtement à faire passer, à tout prix, une réforme qui mécontente tant de monde. En réalité, l’explication n’est pas tant économique que politique, voire idéologique : il s’agit avant tout d’accorder une revanche aux syndicats qui ont activement combattu la réforme de 1998. D’autant que, le plan Juppé de 1995 ayant dressé la frange la plus radicale des médecins contre la droite, il fallait bien, dix ans plus tard, lui donner des gages. D’où, par exemple, l’installation de Claude Maffioli, un fidèle du président, au sein de la Haute Autorité de santé. "En fait, les chiraquiens n’avaient qu’une trouille : que les spécialistes basculent dans le camp de Sarkozy", décrypte un bon connaisseur du milieu. Les bons trinquent pour les mauvais et les excellents ont le sentiment de ne pas être reconnus.