Témoignages de médecins référents

J’avais l’impression de faire une médecine JUSTE …Equitable, accessible à tous les revenus…D’avoir oublié la vénalité d’un acte…
J’avais choisi l’option pour moins travailler, mieux travailler et mieux vivre…Retour à la case départ.

L’utilisation qui a été faite de la loi à travers la convention médicale fait brutalement diminuer mes revenus (d’environ 10 %) dans la période dite de transition ("gel des options référent" pour l’année 2005), avec la menace d’une diminution de 10 à 30 % supplémentaire dans les années 2006 à 2007.
Cette diminution ne peut se rattraper (en partie… en partie seulement) que par une augmentation du nombre d’actes. Laquelle a pour corollaires : des actes plus rapides ; des demandes "revenez me voir" ; des prescriptions plus faciles (pas le temps d’expliquer pourquoi je ne prescris pas - c’est plus vite fait de prescrire). C’est du mauvais travail, bien sûr, mais la survie économique de ma famille (notamment le financement des études de mes enfants) est à ce prix.
J’ai tenté d’être un médecin vertueux : j’ai habitué ma clientèle à peu de prescriptions. Sur mon relevé de 2004, le rapport du montant de mes prescriptions induites au montant de mes honoraires remboursés est de 1,4 pour une moyenne régionale à 4,5 (autrement dit chacune de mes consultations coût en fait environ 50 euros à la communauté, contre 115 euros en moyenne pour les généralistes de Midi-Pyrénées). Et ceci ce alors que mon taux de "revoyure" est dans la moyenne, que je n’utilise quasiment pas les dépassements d’honoraires (environ 300 euros en tout pour 2004 - surtout pour des visites injustifiées), que je travaille dans un quartier défavorisé avec un taux de CMU supérieur à 40 %, et que je n’utilise quasiment aucune médecine complémentaire (si, de l’homéopathie, dans environ 2 % de mes ordonnances) …. Mais j’ai bien compris : ce comportement est vigoureusement sanctionné… A présent, mon seul choix est de travailler plus, dans de plus mauvaises conditions, en rendant moins de services aux patients (à la fois sur le plan médical et sur le plan économique, puisque le tiers payant va être refusé à beaucoup, qui y sont habitués depuis 5 à 6 ans), dans le seul but de ne pas me trouver en faillite, et sans espoir d’amélioration d’ici plusieurs années. Je ne sais comment vous exprimer ma tristesse et mon dégoût… En fait, moi qui ai cru en ce métier au point de passer des nuits à lire et rédiger des articles pour Prescrire, maintenant, si je pouvais me recycler dans un autre métier, je le ferais avec soulagement… Que les Ministres parlent ! Qu’ils parlent, mais leurs actes sont bien plus éloquents que leurs mots…

Je suis agressé, choqué intellectuellement - retour à la fac depuis 4 ans, prescrire, test de lecture, pharmaco, DCI, séminaires

• j’arrête tout - a quoi bon - non je continue les soins palliatifs - pour le moment- - et la perte d’activité - 250 patients en option

Pour moi, perte d’environ 600 contrats donc une remise en cause financière importante qui ne pourra être compensée que par une modification de ma manière de travailler :

• éclatement des motifs de consultation sur plusieurs C
• réduction des temps de RV 15’->10’
• acceptation des V non justifiées (peut être !)
  
  Le système médecin référent n’a jamais été compris de la plupart des médecins qui n’y ont pas adhéré, ils en auraient eu une autre opinion s’ils n’avaient pas été soumis aux idées préconçues orchestrées par les leaders syndicaux.
  
  Le patient est libre de consulter qui il veut, mais sa fidélité est marquée d’une part par le soin que le médecin prend à élaborer son dossier, permis par la rémunération forfaitaire, (y compris pour une prise en charge d’éducation et de prévention) , d’autre part par le fait qu’il constate quand même une différence lorsqu’il va chez son médecin référent par l’application de ce tiers payant. La rémunération forfaitaire a permis un investissement en matériel (conséquent pour ma part) et une vocation à une participation active à la FMC.
  
  Je suis pour privilégier la qualité de la relation médecin patient dans un cadre de vie acceptable pour le médecin et, en dehors de toute prise de position syndicale, j’ai pu constater que le système du médecin référent avait permis pendant un temps de respecter ce cahier des charges.
  
  Concernant le " futur ", sans l’OMR ( ?) : la question financière ne se pose pas en terme de revenu global mais de revenu en fonction de la répartition du temps passé et de l’investissement matériel.
  Exemple :
• 0 € pour se documenter à domicile, 0 € pour scanner tous les résultats, 0 € pour améliorer la gestion du dossier patient, variable de 0 à 20 € pour les documents administratifs ( cf témoignage récents sur le forum ) , perte de 15 € pour se former par journée de séminaire ( 30 C moins 15 C indemnisés )

• Par contre à l’opposé : + 20 € pour chaque nouvelle consultation quelle qu’en soit la durée (5 mn ou 3/4 heure) pris à loisir selon que l’on stimule le souci de contrôle, que l’on écourte la consultation précédente, que l’on exploite l’anxiété de ses patients, que l’on préfère contrôler la TA chaque mois plutôt qu’éduquer à l’auto mesure…, que l’on sollicite des consultations pas forcément nécessaire visant les troubles fonctionnels ou le confort…….

Mon associé qui ne s’est jamais formé à la médecine générale en 10 ans, voit 30 % de patients de plus que moi, car il utilise tout simplement le système, permis en dehors de l’option référent.

Est-ce que je vais encore avoir intérêt à perdre de l’argent en formant les étudiants (38 € par heure d’enseignement théorique alors que si je suis à mon cabinet je suis assuré de voir 4 patients par heure ?), est ce que je vais encore investir en du matériel (depuis l’OMR : Ordinateur portable pour les visites, Holter tensiomètre, oxymétrie de pouls, ECG numérisé pour le cabinet et un autre pour les visites) ? Est-ce que je vais encore passer du temps à organiser la FMC des médecins de la région (président de l’association depuis 3 ans).

Le problème est effectivement l’amour propre du fait de l’inégalité face à d’autres médecins qui ne se posent pas toutes ces questions et constatent qu’il est beaucoup plus facile d’être disponible et de discuter pendant 10 mn avec son patient et d’encaisser 20 € pour ça. En cas de besoin de renseignement supplémentaire non apporté par le manque de formation du médecin, le malade lui sera extrêmement reconnaissant de l’adresser chez le spécialiste ad hoc.

Je travaille dans un cabinet de groupe de 3 médecins généralistes, situé au cœur d’un quartier défavorisé. Le contexte est hélas banal dans notre pays, chômage élevé, familles à la dérive, souvent monoparentales, néo-immigrants mal intégrés, salaires au plancher quand il y a un salaire, économie souterraine omniprésente (trafics et travail au noir).

Notre patientèle est jeune, pauvre, non solvable. Nous avons un taux important de CMU et de RMI. Dès 1997 nous avons immédiatement pris l’Option Médecin Référent (OMR) qui nous a permis de développer massivement le tiers payant (90% de nos actes environ), solvabilisant ainsi une large frange de notre population, trop "riche" pour la CMU, pas assez pour faire facilement l’avance des frais pour les soins (ou paiement direct des honoraires).

Comme toujours un exemple simple permet de mieux comprendre : une famille où seul l’un des parents travaille avec un petit salaire, pas de CMU mais une Mutuelle. Les fins de mois commencent tôt. Les trois enfants sont malades, la grippe par exemple, cela fait 3 C à 20 € soient 60 € voire 65 ou 70 € si les enfants ont moins de deux ans. Pour cette famille verser cette somme est impossible ou très difficile. Seules solutions, faire consulter un seul des enfants, "je peux donner son sirop aux autres, docteur ?" et travail gratuit du médecin, ou bien consulter aux Urgences du CH qui pratiquent le tiers payant. Avec l’OMR cette situation avait disparu, à la satisfaction mutuelle des patients et des médecins.

Dans notre cabinet, nous avons estimé d’emblée que le forfait que nous versaient les Caisses devait être intégralement consacré à notre cabinet. L’OMR pour nous devait être "partagée" au moins en partie avec nos secrétaires. Nous avons pu augmenter les horaires de nos deux secrétaires, leurs salaires (nous avons institué un treizième mois) et embaucher une troisième. Résultat, un meilleur accueil, un meilleur suivi administratif, et souvent certains problèmes qui se résolvent dès le secrétariat. Sur le plan matériel nous avons pu faire d’importants investissements (informatiques en particuliers) qui sans l’OMR aurait été reporté ou annulés.

Pour nous médecins, l’OMR a représenté une nette amélioration de notre situation financière, représentant une part "non compensable " (comme dit mon comptable) de nos revenus. Je viens de recevoir mon RIAP de 2004 et l’OMR représente exactement 23% de mon chiffre d’affaire (l’affreux mot !), c’est à dire une part double (environ) de mes revenus nets. Je ne vois pas comment je peux survivre financièrement à un tel coup. Et si l’accord de convergence prévoit (peut-être ?) un amortissement de la transition, j’ai quelque doute qu’il soit à la hauteur des enjeux.

Mais surtout, surtout, l’OMR a changé nos relations avec nos patients. À la fin de la consultation, ne plus avoir à se préoccuper du "combien je vous dois, docteur", outre le gain de temps que cela représente, améliore la relation médicale. Je n’en avais pas conscience avant à ce point, mais encaisser les honoraires à la fin de chaque consultation pourrit insidieusement l’ambiance entre médecins et patients. À mon avis cela souligne l’antagonisme d’intérêts financiers entre les uns et les autres et il ne me semble pas bon de le marquer ainsi à chaque fois.

Les conséquences de la suppression de l’OMR pour notre cabinet de groupe ? Licenciement d’une des trois secrétaires (par chance une va partir à la retraite et ne sera donc pas remplacée), baisse de leurs horaires et de leurs revenus. Vont-elles l’accepter et rester ? Ce n’est pas sur du tout, donc à terme un grave problème de secrétariat. Arrêt ou ralentissement des investissements matériels (informatique, mobilier, amélioration de la salle d’attente, etc.). Il ne nous est plus possible depuis le 22 décembre dernier de pouvoir faire un projet professionnel sérieux. L’incertitude nous paralyse. Pour nous, la perte du tiers payant, vu notre profil de patientèle, entraînera une baisse des actes plus importante que pour la majorité des collègues. Outre notre cabinet, comment pourrons nous faire face à nos charges (CARMF, URSSAF, impôts, taxe professionnelle) sans couler ? Je ne sais pas. Il y a un vrai risque de disparition de sept emplois en tout dans notre cabinet (les 3 médecins, les 3 secrétaires et la femme de ménage). Les locaux se revendront toujours, mais à notre âge recommencer la course aux actes, non merci ! Aucun de nous trois ne l’envisage. Le report des actes se fera comme il y a quelques années, sur les structures qui pratiquent le tiers payant, c’est à dire Urgences Hospitalières et PMI. Nous étions en outre tous les trois des médecins particulièrement économes dont la disparition va coûter fort cher aux Caisses. Enfin nous étions quasiment les seuls sur l’agglomération à prendre en charge, en milieu libéral et en ville, certaines populations, en particuliers les demandeurs d’asile et les toxicomanes. Si nous disparaissons, que vont-ils devenir ? L’OMR était particulièrement adaptée à la prise en charge de ces populations, sa disparition va freiner leur accès aux soins.

Que penser d’un syndicat qui est satisfait de diminuer les revenus d’une partie des personnes qu’il est censé représenter pour donner à d’autres mieux pourvus par ailleurs ????

Ce que je ne peux pas chiffrer c’est la plaie morale et l’humiliation que j’ai eu et, que j’aurai encore plus, quand je vais devoir tendre la main pour réclamer mes 20 misérables Euros à mes patients qui auront, bien sûr, oublié le chéquier et le porte monnaie à la maison.

J’ai 56 ans, 29 ans d’installation. 15 premières années, je n’y connaissais rien, j’ai pratiqué une médecine "de merde" mais avec beaucoup de bonne volonté, donc un noyau de patients fidèles. Enfin j’ai rencontré ma vraie fac, c’était MGForm, la Revue Prescrire, le CNGE…. Beaucoup d’espoir, beaucoup de travail non rémunéré jusqu’en 98. La récompense : nouveau cabinet, de plus en plus d’informatique, une secrétaire (pour moi tout seul), le travail exclusif sur RV, 20 minutes minimum par patient, beaucoup d’intervalles de temps libre pour gérer les dossiers, en l’absence des patients (700 patients sous option médecin référent), de plus en plus de stagiaires à mon cabinet, de plus en plus de formation continue, Depuis l’an dernier, participation à une UPL, animation des ED de 3^e cycle à la FAC de Lille….. Bref, enfin, le pied !
A ce rythme-là, il y a 6 mois, j’étais prêt à rempiler pour au moins 15 ans si ma santé me le permettait. Maintenant, je pense sérieusement à faire étudier (sans espoir) mon cas personnel à la CARMF. Je suis même prêt à m’arrêter sans retraite pour profiter un peu de la vie.

Je peux préciser que cette année je redeviens non imposable, que mon épouse a réussi à trouver un travail à mi-temps à compter de cet été, et que c’est en septembre que je vais prendre ma décision de continuer à avoir une activité de soins ou non. Mais quoiqu’il en soit ma capacité de nuisance envers les nombreux connards qui cherchent à détruire l’idée que je me fais de la médecine reste totale. J’ai la même détermination pour aider et soutenir ceux qui partagent cette même vision de la médecine, et si je ne peux plus le faire sur le terrain, je le ferai à une autre échelle.

Ils ne perdent rien pour attendre.

J’ai été un des premiers adhérents de l’OMR en 97 parce que je rencontrais toutes les semaines dans la rue devant mon cabinet M^me Dupont, dont le mari était smicard avec ses 5 enfants, sans mutuelle, diabétique non traitée et non prise en charge en ALD et qui me disait à chaque fois : "Docteur, ce mois ci, c’est promis je viens vous voir." Et elle ne venait jamais. Ce qui l’a fait venir c’est quand elle a pu avoir le tiers payant. Elle pouvait avancer 30 francs, mais pas 105. Là j’ai pu la prendre en charge, la mettre en ALD, faire de l’éducation à la santé, la soigner quoi. Depuis cette date, ça va.

Au départ si j’ai choisi l’OMR c’était uniquement pour elle et pour tous les autres qui sont venus enfin se soigner grâce au tiers payant. Dans mon quartier (Roubaix est la ville la plus pauvre de France et l’espérance de vie de mes patients est celle du Soudan : 58 ans), pour les quelques uns qui n’avaient pas les feuilles jaunes à l’époque ou la CMU maintenant, la possibilité du tiers payant était la possibilité d’accéder à un droit, un droit de l’homme.
Si c’est un droit de l’homme, comme écrit dans la déclaration universelle de 1948, alors l’accès aux soins ne se mérite pas, ne doit pas coûter à quiconque (ça ne veut pas dire gratuit pour tous), ne doit pas remettre en question la nourriture des enfants, le paiement de son loyer, ni même ses congés pour ceux qui en ont. Ce que j’ai écrit là a été le sujet de mon premier article dans le Forum de Prescrire en février 98 : "l’accès aux soins est un droit de l’homme". Lisez-le. Les chiens en France n’ont pas besoin de savoir la valeur des soins vétérinaires quand ils sont malades : il suffit qu’ils aient un maître qui les aime. Ca suffit. Mes malades n’ont que cette phrase à la bouche devant les injustices qui font leur vie : "On n’est pas des chiens quand même." Faire payer ce qui est un droit de l’homme en détruisant les fragiles équilibres de la vie des plus faibles, c’est les traiter moins bien que des chiens.
C’est en ce sens que je considère que je suis, en tant que soignant, prestataire d’un droit de l’homme et aucunement vendeur d’un service à valeur ajoutée qu’il faut faire payer pour se rendre compte de son importance. Et que je me bats même contre les professionnels et les patients qui, influencés par le système sociétal marchand, sont dans cette logique-là. Dans cette optique pour moi d’accès à un droit de l’homme, la valeur et la reconnaissance de ce que je fais et je suis ne peut avoir aucun rapport avec une quelconque valeur numéraire ou matérielle dont le patient souffrant devrait s’acquitter pour bien comprendre l’importance du service rendu. Etre en état de souffrance est suffisant pour accéder aux soins, pas besoin de le faire payer en sus.

J’aurais même tendance à penser que s’il faut être dans cette logique du paiement pour que des patients souffrants comprennent et respectent notre place, c’est qu’ils ne sont pas, pour l’instant, en état de réelle souffrance, et qu’ils n’ont rien à faire chez moi, et je me charge de le leur expliquer.
C’est entre autre pour cette raison que j’ai peu de patients (2925 actes cette année 2004), que je soigne très peu de rhinos ou de bobologie, que 60 % de mes patients sont en ALD, etc. Mon nouvel associé, à l’époque où il remplaçait dans la région me disait : "chez toi il y a peu de patients, mais ils sont tous malades. Par rapport aux autres médecins, il te manque juste ceux qui n’ont rien".

Je ne cache pas que cette description me convenait.

C’est donc dans ce contexte que je suis devenu référent, au départ uniquement pour permettre l’accès aux soins à nombre de mes patients, ensuite parce que le revenu annexe de ces quelques 200 options référents me permettait de continuer à faire les choix éthiques, médicaux, humains qui me permettent d’être fier de mon travail et de me regarder dans la glace le matin.
Pour cette année 2004, compte tenu des frais liés à mon association, nouveau cabinet, etc, mon revenu net sera de moins de 25OOO euros, pour une famille de trois enfants de 8, 10 et 13 ans, mon épouse ayant choisi de ne pas travailler. Une fois que me seront retirés les 9000 euros annuels de l’OMR, voyons ce qui me restera pour faire vivre ma famille et préparer l’avenir de mes enfants.
En sachant que mon associé vient de créer et fait en moyenne 4 à 5 actes par jour, je pense que vous serez d’accord avec moi pour reconnaître que c’est clairement notre avenir de soignants, et familial, qui est mis en jeu à court terme.
Et en toute immodestie, si des médecins comme mon associé et moi-même ne peuvent plus exercer leur métier dans ce pays, ça me fout carrément les boules, car ça en dit long sur l’état de la médecine dans ce pays.