Les économistes ont pris position

« Une des caractéristiques du système de santé français vient du fait que nous sommes quasiment les seuls occidentaux (Etats-Unis compris) à payer nos généralistes à l’acte. »

« Si la question du revenu des médecins est une question centrale de la politique de santé, ce n’est pas tant du fait de son importance en valeur absolue dans les dépenses d’assurance maladie - ils ne représentent que 12% - mais de leurs conséquences indirectes sur le fonctionnement des hôpitaux, le recrutement de certaines spécialités, la dévalorisation de la médecine clinique en général et de la médecine générale en particulier. En outre, tous les pays ont compris, sauf le notre, que le paiement à l’acte comme modalité principale - redevenue quasiment unique depuis la dernière convention - de paiement du médecin traitant était, nous insistons encore, inflationniste. »

Jean de Kervasdoué, Professeur titulaire de la chaire d’économie et de gestion des services de santé au Conservatoire National des Arts et Métiers (CNAM), « Le revenu des professions de santé » , Août 2005

« En France, rien n’a été entrepris pour chercher à infléchir les pratiques médicales dans le sens d’une meilleure qualité ou d’un moindre coût. Développement des pratiques de groupe, répartition géographique en adéquation avec les besoins de la population, promotion des nouvelles technologies de l’information permettant un suivi des recommandations de bonnes pratiques, meilleur choix des spécialités par les étudiants en médecine… toutes ces évolutions souhaitables auraient pu être vivement encouragées par des rémunérations récompensant les comportements vertueux. »

« Il est donc urgent de compléter le paiement à l’acte par d’autres éléments de rémunération, selon le type d’exercice ou les efforts effectués en termes de qualité des soins. De plus en plus de médecins, notamment parmi les plus jeunes, sont prêts à une telle évolution. Pourquoi ne pas leur offrir ce choix, tout en permettant à ceux qui le souhaitent de continuer à être payés uniquement à l’acte ? »

Pierre-Yves Geoffard, économiste, directeur de recherches au CNRS, in « La solitude de l’assuré », LIBERATION, 03/10/2005

La réforme Douste-Blazy prétend organiser des parcours de soins cohérents à partir du médecin traitant. En réalité, elle casse toutes les cohérences du système de soins. Elle institue, à travers les parcours de soins tels qu’ils sont définis, une médecine à deux vitesses :

• d’un côté, ceux qui n’ont pas d’autre solution que de voir au préalable leur médecin traitant avant d’aller consulter un spécialiste pour bénéficier des remboursements, mais au risque de parcours longs et difficiles. Dans le même temps, les médecins généralistes sont privés de moyens d’effectuer convenablement leur travail, puisqu’ils doivent assumer ce rôle de « porte d’entrée » dans le système de soins.
• de l’autre côté, ceux qui auront la possibilité de consulter directement des spécialistes autorisés à augmenter leurs honoraires. Les patients aisés financièrement pourront s’assurer dans le privé pour ces dépassements. On doit craindre que certains spécialistes sélectionneront leur patientèle en privilégiant ceux qui peuvent payer les dépassements, en leur accordant plus rapidement une consultation au détriment de ceux qui s’inscriront dans les parcours de soins coordonnés.

C’est donc bien une « médecine de classes » qui s’instaure, les généralistes étant chargés d’assumer cette réforme sans moyen et sans pouvoir espérer améliorer le fonctionnement de leur profession. La réforme ne répond absolument pas à la crise de la démographie médicale, en refusant d’affronter la question d’une meilleure orientation des étudiants en médecine vers les spécialités sinistrées ou vers la fonction de généraliste dans les régions les plus défavorisées sur le plan de la démographie médicale.
La réforme légalise de fait les pratiques illégales de dépassement d’honoraires qui existaient déjà chez certains spécialistes. Les inégalités de revenu, déjà considérables, entre généralistes et spécialistes vont s’aggraver, sans aucune reconnaissance du temps de travail réel et de la charge de travail.
Tout cela, à l’évidence, tourne le dos à une réforme de progrès du système de soins et remet définitivement en cause des expériences comme celle du médecin référent. Malgré les limites de cette mesure et du contexte de sa mise en place dans le cadre du plan Juppé, celle-ci revêtait des aspects intéressants :

• La pratique du tiers payant, précieuse pour les personnes peu favorisées financièrement ;
• Une certaine remise en cause du paiement à l’acte pour d’autres formes de rémunération à travers le forfait par patient accordé au médecin référent ;
• Un suivi du malade et donc des soins mieux coordonnés, les médecins référents privilégiant généralement le travail en réseau, aussi bien en collaboration avec des spécialistes de ville ou hospitaliers et les professionnels du secteur médico-social.

Catherine Mills, économiste, co-auteur, avec José Caudron, Jean-Paul Domin, Nathalie Hiraux, d’Assurance-maladie : la privatisation programmée, document de la Fondation Copernic, Syllepse, 2005.