Les Référents vont-ils disparaître ?

Quelle issue pour les référents ? Reçus à la Cnamts la semaine dernière, les médecins référents réclament un moratoire de cinq ans - qu’ils n’obtiendront sans doute pas - et des propositions de convergence avec le médecin traitant qui tardent à venir.

DOSSIER RÉALISÉ PAR CATHERINE SANFOURCHE

Mais que vont devenir les médecins référents ? En principe, et selon l’article 1.1.5. de la Convention en vigueur, une « convergence » entre le dispositif du médecin référent et celui du médecin traitant devrait intervenir en 2006. Pour ce faire, « les conditions de cette convergence seront fixées dans le cadre d’un accord conventionnel au plus tard le 15 novembre 2005 ». Plus cette date se rapproche, et plus les quelque 7 000 médecins généralistes référents s’inquiètent du sort que leur réservent les partenaires conventionnels. Pour être exact, tous ne sont pas concernés au même niveau.
Chez les syndicats signataires, Csmf et Sml, on estime entre 1 500 et 2 000 le nombre de ceux qui, ayant de très nombreux patients abonnés, et ayant enregistré de ce fait une augmentation substantielle de leur chiffre d’affaires, risquent de se retrouver dans de sérieuses difficultés financières avec l’extinction de l’option référent.

Un chiffre sur lequel les intéressés tombent d’accord. Mais, pour minoritaires qu’ils soient, ce sont néanmoins autant de médecins qui ne peuvent plus faire face aux frais que leur a permis d’engager cet apport de revenus pour un meilleur fonctionnement de leur cabinet ; certains ont d’ores et déjà dû licencier du personnel (voir les témoignages). « Certains cabinets ne survivront pas à la disparition pure et simple de l’option référent, en particulier dans des zones difficiles où l’assurance d’être payé passe par la dispense d’avance de frais », affirme le D^r Hélène Baudry, présidente de l’Association nationale des médecins référents. Créée en mars dernier, l’AMedRef, qui revendique aujourd’hui environ 400 adhérents, défend cinq exigences : un moratoire de cinq ans, au même titre que celui octroyé aux spécialistes pour la mise en place de la Ccam, le maintien des dix jours de FMC indemnisée annuels à étendre à tous les généralistes, le maintien du tiers payant pour les patients ayant opté pour un médecin référent, une réelle évaluation de l’impact de ce dispositif, et la possibilité pour les jeunes installés de choisir l’option référent.

Vers une nouvelle option ?

En privé, Frédéric Van Roeckeghem, le directeur de la Cnam, indique qu’on pourrait s’acheminer vers une option ouverte aux médecins référents mais à laquelle pourraient également souscrire d’autres médecins moyennant des engagements en matière de prévention, de prescription et de suivi des patients. « Lorsque nous avons rencontré M. Van Roeckeghem en juillet, il devait nous faire une proposition », indique Hélène Baudry. Après une nouvelle réunion la semaine dernière avec des responsables de la Cnam, l’AMedRef se dit très déçue : « Nous n’avons eu aucune réponse à notre demande de moratoire, et la convergence n’a pas avancé d’un pouce. » Le président de la Csmf, Michel Chassang, est en attente, lui, de propositions de l’AMedRef : « J’ai rencontré l’association au printemps, et je lui ai demandé de me faire des propositions. Je n’en ai eu aucune à ce jour et je ne les trouverai pas à leur place. Si leur proposition se résume au moratoire, il n’y aura pas de convergence, et je n’en porterai pas la responsabilité. »
Du côté du Sml, le propos est plus nuancé. S’il est opposé lui aussi à un moratoire - « les médecins référents ont déjà eu deux ans pour se retourner » -, son président, Dinorino Cabrera, se dit prêt à examiner la piste évoquée par le directeur de la Cnam ou toute autre piste, pourvu qu’il dispose pour ce faire d’une analyse précise des médecins référents et de leurs patients. « J’ai demandé cette étude en mai dernier à Frédéric Van Roeckeghem et, à ce jour, je ne l’ai pas. Quel est le nombre d’ALD parmi les patients abonnés ? Quel est le nombre moyen de patients abonnés par médecin référent et leur rythme de consultations ? La solution ne peut pas être la même pour des patients qui voient leur médecin référent deux fois par an que pour ceux qui le consultent régulièrement. Tant qu’on ne dispose pas de cette "photo", on ne peut pas savoir quelle solution adopter. L’idée d’une option qui ne serait pas une réserve d’Indiens, mais à laquelle d’autres médecins pourraient adhérer, a été évoquée lors des négociations conventionnelles, mais cette idée ne peut pas être creusée tant qu’on ne saura pas ce qu’il en est vraiment et donc, combien ça coûtera. Ce qui est sûr, c’est que l’avenant aura du retard. » Ce dont le président du SML est également certain, c’est que tout dépend du respect des objectifs de maîtrise par les médecins. « Sinon, nous n’aurons aucun moyen pour rien, pas plus pour la convergence que pour autre chose. »

« Nous sommes punis ! » Rédaction du Généraliste

Michel Sciara (photo) a fait une irruption assez remarquée lors de l’université d’été de la Csmf à Ramatuelle où il a distribué un tract de l’AmedRef intitulé : « Il faut sauver le soldat référent. » « Je voulais expliquer à Michel Chassang qu’il est en train de tuer des milliers de généralistes. » Installé à Istres (Bouches-du-Rhône) depuis 25 ans, ce généraliste n’a vu que des avantages à l’option médecin référent qu’il a adoptée dès sa création. « Je l’ai proposée à peu près systématiquement à toute ma clientèle de personnes âgées que je vois régulièrement. J’avais 500 patients dans l’option, dont 180 en ALD. Je vais perdre entre 12 000 et 13 000 euros par an. Je n’ai pas pris l’option référent pour me faire construire la piscine ; je l’avais déjà ! Mais cela m’a permis de sortir du tiers-monde dans lequel est la médecine générale, sans secrétariat, avec une informatique médiocre faute de moyens. Avec l’option référent, j’ai pu faire passer la secrétaire à plein temps. Les généralistes pouvaient faire autre chose le dimanche que des bordereaux de tiers payant. Dans le même temps, nous mettions en route le parcours de soins. Et, nous sommes punis ! Ce n’est pas avec 3 000 euros par an de forfaits ALD que les généralistes embaucheront une secrétaire ; pour cela, il faut 13 000 euros annuels avec les charges. Je ne suis pas de ceux que la suppression de l’option va le plus pénaliser car j’exerce dans une ville cossue. Mais parmi les 1 000 ou 2 000 médecins référents qui vont vraiment en pâtir, beaucoup exercent dans des quartiers défavorisés où les gens sont pauvres. Quand ils vont crouler avec des tonnes d’impayés, ils ne s’en sortiront pas, et il est probable que certains dévisseront la plaque pour aller s’installer ailleurs. Cela va aggraver la désertification médicale. »

C2 pour tout le monde Président de MG-France, syndicat à qui revient la paternité de l’option référent, Pierre Costes veut une évolution du dispositif qui bénéficie à tous les généralistes.

Rédaction du Généraliste
Que revendiquez-vous pour les médecins référents ?

PIERRE COSTES. Nous revendiquons pour tous les médecins généralistes un C2 pour le forfait annuel de tous leurs patients. On a octroyé un C2 aux spécialistes, et les généralistes n’ont droit qu’à un forfait de 40 euros qui sera encore de 40 euros dans dix ans ! On veut donc un C2. Parallèlement, nous revendiquons un C=CS, et cette indexation permet d’offrir à tous les médecins généralistes une bonne rémunération forfaitaire en plus du paiement à l’acte. C’est une sortie par le haut. Il faut garder le statu quo et élargir la situation à tout le monde. On ne revient pas sur un avantage acquis, fut-ce d’une catégorie. La vérité est que les syndicats signataires et les caisses veulent faire assumer la coordination des soins par le généraliste de façon obligatoire et sans rémunération. Je crois que les SML et la CSMF veulent tordre le cou à quelque 8 000 généralistes, et, ce faisant, à tous les autres.

Que diriez-vous d’une option non seulement ouverte aux référents, mais aussi accessible à d’autres médecins moyennant des engagements de prévention, de prescription et de coordination ?

P. C. Nous ne sommes pas dans la défense d’un ghetto ou d’une réserve d’Indiens ; nous sommes pour que les médecins généralistes progressent et contre toute régression les concernant. L’option médecin référent était une avancée financière significative et spécifique aux généralistes, et ce n’était pas obligatoire. Elle pouvait permettre d’augmenter d’environ 25 % le revenu des généralistes. Et ceux qui disent qu’il y avait des stakhanovistes de l’option référent ont tort, puisque, à terme, l’objectif était bien de la généraliser.
Vous êtes pessimiste quant à l’avenir des médecins référents ?

P. C. La situation devrait perdurer jusqu’au printemps, et l’on verra bien ce qui se passera après les élections aux URML. Je rappelle que conformément à la nouvelle loi, si deux syndicats, même non signataires de la Convention, remportent la majorité, tout devra être remis à plat. Ce n’est pas rien après 35 ans de vie conventionnelle uniquement basée sur la représentativité !

Retour à « l’intranquillité » Rédaction du Généraliste
Le D^r Francis Blanc (photo) exerce à Albi depuis 1978, dans ce qu’on nommait naguère une ZUP : « 50 % de familles monoparentales, trente nationalités différentes, 20 % de chômage, commente le généraliste. Déjà, en 1981, les difficultés de cette population m’avaient amené à négocier avec la Cpam un accord de tiers payant. » Il était alors président du syndicat (Csmf) départemental. Candidat malheureux aux élections aux unions en 1994, il abandonne tout engagement syndical. Puis vient l’option médecin référent en 1997, à laquelle il adhère immédiatement, ainsi que ses deux associés. « L’option référent n’a pas augmenté nos revenus, elle nous a permis d’investir dans le cabinet, d’avoir trois secrétaires et de nous équiper en informatique, bref, d’améliorer notablement la qualité de notre pratique. En fait, l’apport financier de l’option référent couvrait la participation à la SCM du cabinet. Comme médecin référent, j’ai eu jusqu’à 95 % de ma clientèle en tiers payant ; certains jours, je n’encaissais pas un centime en espèces ou en chèques, quel confort ! Moi, je fais ce métier pour soigner les gens, pas pour être caissier et comptable. Avec la fin de l’option référent, j’ai renoué avec les consultations non payées, les chèques à n’encaisser qu’à la fin ou au 15 du mois s’il vous plaît, docteur." Nous avons dû licencier une des trois secrétaires, bref, nous sommes exsangues financièrement. Depuis le gel de l’option, que je ne peux plus proposer aux nouveaux patients, j’ai perdu au moins un tiers de mes contrats médecin référent. S’ajoute à cela que la caisse tarde à payer les forfaits : au printemps, nous n’avons rien perçu. Ils nous ont été payés plus tard, tous à la fois, mais, en attendant, les charges, elles, n’attendent pas ! Quelle confiance peut-on avoir dans une caisse avec laquelle on a signé un contrat qu’elle supprime d’un trait de plume ? Il faut absolument qu’on nous accorde un moratoire de quatre ou cinq ans. Revenir en arrière me donne des boutons, je me sens jeté de la profession et, pour la première fois, je commence à penser à la retraite. Après avoir connu la tranquillité dans mon exercice, je suis ramené à "l’intranquillité". »