L’Option Conventionnelle

CHAPITRE V
---
OPTION CONVENTIONNELLE

Les parties signataires considèrent que la coordination des soins est un élément essentiel de l’amélioration du système de soins.

Conformément aux dispositions de l’article L.162-5-11° du Code de la Sécurité Sociale, elles conviennent de définir les conditions particulières d’exercice destinées à assurer la coordination des soins par les médecins généralistes qui le souhaitent et rempliront un rôle de médecin référent auprès de ceux de leurs patients qui en auront fait le choix.

Au travers de cette option, les parties signataires entendent favoriser :

· la qualité des soins,

· la prévention et les actions de santé publique,

· le suivi médical et la continuité des soins,

· l’amélioration des conditions d’accès aux soins,

· l’optimisation des dépenses de santé.

Les parties signataires sont conscientes des exigences de qualité qu’implique cette nouvelle forme de délivrance des soins tant pour les médecins que pour les patients adhérents. Elles sont conscientes aussi que sa mise en œuvre et son fonctionnement exigeront l’effort et l’attention particulière des organismes nationaux et locaux d’assurance maladie.

---

Section 1 - Organisation de l’option

Article 5-1 : Adhésion de l’assuré

Article 5-1-1 : Acte d’adhésion

Tout assuré ou tout ayant droit âgé de 16 ans ou plus a la possibilité de s’engager dans une démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins. A cette fin, il souscrit un acte d’adhésion formalisant son engagement, auprès d’un médecin référent librement choisi. Cet engagement est transmis par l’assuré à sa caisse qui vérifie notamment sa situation au regard de l’ouverture des droits.

Cet acte d’adhésion est conforme à un modèle-type fixé par la CCPN.

Article 5-1-2 : Durée de l’adhésion

La durée de cette option est d’un an, renouvelable ; elle peut être transférée sur un autre médecin référent, dans les mêmes conditions que la décision initiale. Sauf cas exceptionnel et justifiable, ce transfert ne peut s’effectuer qu’au moment du renouvellement de l’option.

Son renouvellement fait l’objet d’une démarche expresse entre l’adhérent et sa caisse d’affiliation. La caisse informe, le cas échéant, le médecin du non renouvellement de l’adhésion de son patient.

Article 5-2 : Adhésion du médecin

Article 5-2-1 : Situation du médecin

Sous réserve des lois d’amnistie, le praticien qui adhère à l’option doit n’avoir subi aucune condamnation ordinale ou professionnelle devenue définitive et comportant interdiction d’exercer la médecine ou de donner des soins aux assurés sociaux, déconventionnement ou suspension de conventionnement, dans les cinq années qui précèdent son adhésion.

Article 5-2-2 : Conditions d’exercice du médecin

Les conditions d’exercice du médecin doivent être adaptées aux nouvelles responsabilités du médecin référent dans le domaine de la continuité et de la coordination des soins, et permettre d’améliorer la qualité des soins et les conditions d’accès aux soins.

Dans cette perspective, le médecin doit exercer l’essentiel de son activité dans le cadre de la médecine générale et satisfaire aux conditions d’activité figurant aux articles 1 et 2 de la charte de qualité du médecin référent figurant en annexe II.

La condition d’exercice de l’activité dans le cadre de la médecine générale s’apprécie au regard d’un taux minimum de 75 % de l’activité en actes cotés en C ou V.

Article 5-2-3 : Acte d’adhésion

Les médecins généralistes formalisent, auprès de la caisse du lieu d’implantation de leur cabinet principal, leur entrée dans l’option par le biais d’un formulaire dont le modèle est fixé par la CCPN. Ce formulaire rappelle les termes de la charte d’engagement professionnel.

Toutefois, le médecin peut renoncer à l’option et dans ce cas, il doit assurer jusqu’à leur terme le suivi des malades qui l’ont choisi comme référent. Il en informe expressément la caisse par écrit.

Après information du patient, le médecin peut dénoncer avant son échéance, le contrat conclu avec ce dernier. Il en informe la caisse par écrit.

Article 5-3 : Charte de qualité

En adhérant à la présente option, le médecin référent décide d’assurer les garanties professionnelles et de respecter les engagements de compétence et de transparence mentionnés dans la charte de qualité de l’annexe 2.

Le respect des garanties professionnelles est vérifié chaque année, comme critère de renouvellement de l’option.

Le respect des engagements de compétence et de transparence peut être apprécié à tout moment par les instances conventionnelles. Il conditionne le maintien dans l’option.

Article 5-4 : Engagements et droits des patients

Le patient choisit une démarche qualité fondée sur la continuité et la coordination des soins. En adhérant, il accepte la transparence et la complétude des données médicales le concernant.

Les coordonnées du médecin référent figurent sur son carnet de santé.

Article 5-5 : Recours de première intention

L’assuré adhérent a un recours exclusif au médecin référent pour toute demande de soins de première intention.

Il s’engage à ne pas consulter un autre médecin généraliste, sauf urgence, changement momentané de résidence, ou autre situation exceptionnelle.

Lorsque la situation le justifie, il fait appel à des spécialistes qu’il choisit en concertation avec son médecin référent.

Le service médical peut vérifier les raisons qui ont amené le patient à ne pas respecter ses engagements et le cas échéant le placer hors de l’option. La notification de la sortie de l’option est assurée par la caisse qui en informe le médecin.

De même, si le médecin référent constate que le patient adhérent ne respecte pas l’esprit et la portée de cette option, il lui signifie sa décision de rompre le contrat et en informe la caisse.

Article 5-6 : Document médical de synthèse

L’assuré adhérent demande au médecin référent de tenir son document médical de synthèse, dans le respect des dispositions relatives au secret médical.

La transmission des informations figurant dans le document médical de synthèse aux autres médecins qu’il serait amené à consulter sur indication du médecin référent est soumise à son accord.

Il signale à tous les médecins qu’il est amené à consulter l’existence de ce document. Tout médecin consulté adhérent à la présente convention transmet au médecin référent, conformément au code de déontologie et pour des raisons de transparence, le compte-rendu de leur intervention. Il atteste cette démarche sur la feuille de soins. En adhérant à l’option l’assuré s’engage à demander une telle transmission pendant toute la durée de son adhésion. L’assuré adhérent demande à tous les autres médecins consultés de respecter les mêmes formalités.

Le patient produit à chaque consultation son carnet de santé, sauf cas d’urgence ou force majeure. Il demande à tout médecin consulté d’y inscrire les informations pertinentes dans le respect de la déontologie.

Article 5-7 : Prévention

L’assuré adhérent prend en compte, dans l’intérêt de sa santé, les recommandations de son médecin référent en matière de prévention et dépistage.

---

Section 2 - Avantages conférés par l’adhésion

Article 5-8 : Rémunération forfaitaire

En contrepartie des obligations définies dans la charte de qualité, le médecin référent perçoit une rémunération forfaitaire annuelle par patient. Elle est versée par la caisse d’affiliation du patient.

Cette rémunération est fixée à 150F pour les adhésions formulées au cours de l’année 1999. Avant le 1^er juin 1999, un avenant conventionnel fixera le montant d’une majoration de cette somme, modulée selon des critères conformes aux objectifs qui figurent dans la charte de qualité, ainsi que le cas échéant selon la zone géographique d’exercice.

La somme due au titre de cette rémunération forfaitaire est versée pour moitié au vu de l’acte d’adhésion conjoint du médecin et de son patient. La deuxième moitié est versée à son échéance, sauf dans les cas où l’option a été interrompue en cours d’année pour quelque motif que ce soit.

Pour les groupes de médecins référents, et dans les cas de mise en commun de tout ou partie des honoraires (SCM, SCP, SEL) la rémunération forfaitaire peut être versée à un compte désigné en commun par l’ensemble des médecins référents du groupe médical.

Article 5-9 : Application de la dispense d’avance des frais

Le versement de la part des honoraires due aux médecins référents par l’organisme de prise en charge est assuré par la procédure de Dispense d’Avance des frais . La feuille de soins ou son support électronique est transmise par le médecin à la caisse d’affiliation du patient, sous réserve des dispositions du dernier alinéa..

Les assurés ayant choisi un médecin référent, peuvent bénéficier de cette procédure de dispense d’avance des frais pour les actes réalisés par ce médecin et concernant leurs ayants droit âgés de moins de 16 ans et figurant sur leur carte d’assuré social.

Dans le cas d’un groupe de médecins référents avec mise en commun des documents médicaux de synthèse, organisation commune de permanence et de continuité des soins, l’assuré adhérent bénéficie de la dispense d’avance des frais quand il est amené à faire appel à un autre médecin référent du groupe en l’absence de son médecin référent.

Les caisses s’engagent à émettre l’ordre de virement de la facturation dans un délai maximum de 8 jours à compter de la réception par celles-ci des feuilles de soins ou de leurs supports électroniques. S’il s’avérait, pour des circonstances exceptionnelles que le règlement des honoraires aux praticiens soit impossible ou s’il devait excéder le délai susvisé, les parties signataires pourraient suspendre temporairement la procédure de dispense d’avance des frais et autoriser les praticiens à percevoir directement leurs honoraires.

Cette dispense d’avance des frais est étendue aux actes réalisés par des médecins spécialistes qui se déclarent correspondant d’un médecin référent, pratiquent les tarifs du secteur 1, dont le nom est transmis aux organismes d’assurance maladie par un médecin référent.

Pour les patients non exonérés du ticket modérateur pour des raisons médicales ou sociales, et qui bénéficient d’une couverture complémentaire, les caisses chercheront à favoriser par le biais d’accords conclus avec les régimes complémentaires les conditions permettant aux patients d’être également dispensés du règlement direct du ticket modérateur.

Les caisses mettront en œuvre les modalités de centralisation des envois des feuilles de soins papier lorsqu’un tel envoi ne s’oppose aux dispositions du chapitre II.

Article 5-10 : Plate forme de services

Les Parties Signataires mettent en place, au niveau local, sous réserve d’un nombre suffisant de médecins référents et de patients adhérents, une plate-forme de services.

Cette plate-forme, au service des assurés adhérents, assure un accueil téléphonique de conseil et d’orientation médicale.

Elle est notamment destinée à être appelée en cas d’absence du médecin référent.

Elle assure également, au service du médecin référent, un service d’aide technique, administrative et médicale.

La CCPN ou, le cas échéant, les CCPL, en assurent le suivi et l’évolution des fonctionnalités.

---

Section 3 - Engagement de l’Assurance Maladie

Article 5-11 : Procédures d’adhésion et de renouvellement de l’option conventionnelle.

Article 5-11-1 :

Les CPAM, agissant pour le compte des autres régimes, envoient à chaque médecin généraliste dans le mois qui suit l’agrément de la convention, le texte conventionnel accompagné d’un document de communication présentant le dispositif de l’option médecin référent.

Le formulaire de levée d’option est inclus dans l’envoi de la convention.

Le médecin qui désire adhérer à l’option fait retour du formulaire à la CPAM. Sans réponse de celle-ci au médecin dans les 15 jours, cette adhésion est réputée acquise.

La CPAM met librement à disposition des régimes complémentaires, des assurés et des partenaires conventionnels locaux, la liste et les coordonnées des médecins adhérant à l’option.

Article 5-11-2 :

La CPAM met à la disposition des médecins référents les formulaires d’adhésion des patients. Ces formulaires comportent quatre volets, l’un est conservé par le médecin référent, deux sont adressés respectivement par l’adhérent à sa caisse d’affiliation et à son régime complémentaire éventuel, le dernier étant conservé par l’adhérent.

Les formulaires d’adhésion sont acheminés en tant que de besoin sur la demande des médecins référents, avec un premier envoi qui ne peut être inférieur à 50 exemplaires.

Sans réponse de la part de la caisse d’affiliation dans un délai de 15 jours, l’option est réputée ouverte pour le patient. Le refus d’enregistrement éventuel est motivé et porté simultanément à la connaissance du médecin et du patient.

Il en est de même, dans les 15 jours qui suivent l’échéance annuelle de l’option, en cas de refus de prolongation de l’option pour un patient.

Article 5-12 : Gestion de la dispense d’avance de frais

Article 5-12-1 : disposition transitoire

Dans l’attente de la mise en œuvre de la télétransmission des feuilles de soins, un dispositif transitoire de gestion de la dispense d’avance des frais papier est mis en œuvre par les organismes locaux.

Ce dispositif comprend la mise à disposition des médecins référents du département :

d’une adresse unique par médecin pour l’envoi des feuilles de soins. d’une procédure de règlement a priori de la part remboursable des honoraires.

Article 5-12-2 :

En ce qui concerne les patients non exonérés du ticket modérateur pour des raisons médicales ou sociales et disposant d’une couverture complémentaire, les organismes locaux recherchent et mettent en œuvre les accords techniques, nécessaires au plan local, permettant d’assurer en un seul ou plusieurs flux, l’intégralité du règlement dû au médecin référent.

Article 5-12-3 :

Les dispositions de l’article 5-12 sont mises en œuvre avant l’acheminement des actes d’adhésion des patients, et au plus tard trois mois après l’entrée en vigueur de la présente convention. Elles conditionnent l’ouverture de l’option aux assurés de la circonscription de caisse considérée.

Les CCPL en apprécient l’effectivité avant le lancement de la campagne de communication locale.

Article 5-13 : Communication et information

Article 5-13-1 : Communication

Conscientes de l’effort qui devra être entrepris afin d’informer tant les médecins que les assurés des différents aspects et avantages de cette option, les parties signataires définissent chaque année en CCPN, un plan de communication sur ce thème. Ce plan précise le calendrier et les moyens consacrés aux différentes campagnes d’information et de sensibilisation.

Article 5-13-2 :

Des documents de communication à destination des patients sont établis par la CCPN.

Ils sont adressés en nombre suffisant à chaque médecin référent afin d’être mis à disposition de ses patients.

Les caisses déterminent les modalités d’information et de sensibilisation des assurés et des médecins généralistes les mieux adaptées (messages, réunions publiques, usage des média locaux…)

Les CCPL veillent à l’ensemble des opérations de communication. Elles proposent le budget des différentes actions et leur calendrier de réalisation.

Article 5-13-3 :

Les organismes locaux de l’assurance maladie mettent en place un système d’information permettant la diffusion ou le retour d’information sur chaque médecin référent. Ce retour s’effectue sur support informatique.

Il comprend des informations générales spécifiques aux médecins référents telles que :

• l’information sur le nombre de médecins ou de patients inscrits dans l’option dans la circonscription

• le nom des nouveaux médecins généralistes entrés dans l’option à même d’organiser la permanence ou la continuité des soins.

• les informations à destination des référents issues des commissions paritaires locales ou nationale

• les nouvelles recommandations ou nouveaux référentiels destinés aux médecins référents

Article 5-14 : Aide administrative

Les organismes locaux mettent en œuvre un accompagnement personnalisé des médecins référents, avec comme règle de base Un médecin référent, un correspondant administratif personnel, un médecin conseil correspondant .

Ces derniers l’assistent pour assurer le bon fonctionnement de l’option.

Le correspondant administratif contacte le médecin référent lors de son entrée dans l’option.

Le médecin référent et le médecin conseil peuvent se rencontrer à l’initiative de l’un ou de l’autre pour toute question ayant trait à l’amélioration et à la coordination des soins.

Pour qu’ils puissent assurer leur mission de façon coordonnée les caisses et les échelons locaux du service médical veilleront à ce que les correspondants assistent les mêmes groupes de médecins référents.