Saisine de la commission de recours amiable de la CPAM du Tarn

Albi, le 04 juillet 2008

Saisine de la commission de recours amiable de la CPAM du Tarn

Par lettre du 09 mai 2008, votre caisse m’a notifié le refus de corriger d’aucune manière le calcul de l’indemnité de convergence prévue par l’avenant n°18 à la Convention et qui m’a été versée le 31 décembre 2007 (pièce 1).

Notons tout d’abord qu’il a fallu de nombreuses démarches pour obtenir des éclaircissements partiels sur la manière dont la liste de mes patients adhérents à l’option référent au 12 février 2005 (liste PAOR) a été établie par la CPAM du Tarn (pièce 2). En effet, la CPAM 81 a comptabilisé 520 patients dans ce cas, alors que j’en comptabilisais initialement 602.

La CPAM 81 a refusé de me transmettre la liste des patients qu’elle avait comptabilisé dans ma liste PAOR. J’ai alors établi ma propre liste (pièce 3), que j’ai adressée à la CPAM, qui a accepté d’expliquer la divergeance observée. 

Selon le courrier de la CPAM daté du 06 février 2008, les 82 patients que je comptabilisais dans la liste PAOR, tandis que la CPAM ne les comptabilisait pas se répartissaient de la manière suivante (pièce 4) : 

• 40 patients qui, selon la CPAM 81, n’étaient pas bénéficaires à la CPAM du Tarn ;
• 30 patients qui, selon la CPAM 81, n’auraient pas porté à la connaissance de la CPAM du Tarn une adhésion à un médecin référent ; 
• 12 patients qui, selon la CPAM 81, auraient mis fin à leur contrat avant le 12 02 2005. 

Sur ma demande, la CPAM 81 a communiqué la liste nominative des cas concernés, en date du 18 février 2008 (pièce 5).  Cette liste comportait en réalité : 

• 48 patients qui, selon la CPAM 81, n’étaient pas bénéficaires à la CPAM du Tarn ;
• 19 patients qui, selon la CPAM 81, n’auraient pas porté à la connaissance de la CPAM du Tarn une adhésion à un médecin référent ; 
• 22 patients qui, selon la CPAM 81, auraient mis fin à leur contrat avant le 12 02 2005.  Soit un total de 89 cas de divergence. 

Par courrier en date du 18 mars 2008, après un examen attentif, j’ai contesté ces affirmations (pièce 6). 

1) Concernant les 48 patients “non bénéficiaires à la CPAM du Tarn”  : 

• en effet, 13 patients ressortissaient d’autres caisses d’assurance maladie ; 
• mais dans les 35 autres cas, nous avons apporté la preuve que les patients dépendaient bien de la CPAM 81, et dans la plupart des cas, nous avons décelé une cause d’erreur : changement de numéro d’immatriculation ou changement de nom
• cependant, pour un de ces 35 patients, nous avons retrouvé un document de changement de médecin traitant antérieur au 12 02 2005, émanant bien de la CPAM 81 (pièce 7). 

2) Concernant les 19 patients qui, selon la CPAM 81, n’auraient pas porté à la connaissance de la CPAM du Tarn une adhésion à un médecin référent : 

• en effet, dans un cas, nous n’avons pas retrouvé de document d’adhésion ; 
• mais dans les 18 autres cas, nous avons fourni copie du document d’adhésion - à noter que nous avons toujours transmis directement les documents d’adhésion à la CPAM dans tous les cas, à la fois pour éviter une démarche inutile aux patients et pour éviter le risque d’oubli (pièce 8). 

3) Concernant les 22 patients qui, selon la CPAM 81, auraient mis fin à leur contrat avant le 12 02 2005 : 

• en effet, dans un cas, nous avons retrouvé une notification de fin de contrat ;
• mais dans les 21 autres cas, nous n’avons reçu aucune notification. A noter que dans certains cas au moins, il est impossible de penser que les patients aient changé d’avis le lendemain de leur signature, alors qu’ils ont continué de fréquenter le cabinet et de demander le tiers payant (accepté par la CPAM 81) jusqu’à ce jour (pièce 9).  

J’ai donc contesté le calcul de la CPAM 81 en demandant que soit pris en compte 

• 34 cas considérés par erreur comme ne dépendant pas de la CPAM 81 ; 
• 18 cas où nous apportons la preuve de la signature du contrat référent ;

• 21 cas où la CPAM 81 devrait, soit apporter la preuve de l’annulation du contrat référent, soit prendre en compte les patients dans la liste PAOR.

Par courrier en date du 09 mai 2008, la CPAM a refusé toute modification de son calcul initial, estimant que : 

• Pour les patients ne figurant pas à la CPAM du Tarn, “ces patients ont pu ne pas être identifiés (…) sans qu’ils soient réellement absents de notre base de bénéficaires”… mais la CPAM 81 n’avait aucune intention de procéder à une vérification ou à une correction ; 
• Pour les patients avec “absence de document d’adhésion”, la CPAM 81 estime que les preuves d’adhésions ne peuvent être retenues, le délai de prescription étant dépassé ; 
• Pour les patients qui auraient mis fin au contrat, la CPAM a détruit les documents et ne peut en fournir de copie. 

La CPAM “confirme les éléments de calcul utilisés lors du paiement de décembre 2007”, et n’entend donc effectuer aucune correction (pièce 1). 

Je me permets de faire observer à la Commission 

• que la CPAM 81 a difficilement fourni des éléments précis ; 
• que ses listes ont varié dans le temps ; 
• qu’on peut s’étonner qu’elle ne parvienne pas à identifier avec certitude ses bénéficiaires
• qu’elle refuse toute remise en cause de son calcul initial, même lorsque des preuves d’erreur lui sont fournies
• alors qu’à l’inverse, chaque fois que nous avons identifié une erreur de notre part, nous l’avons signalée et reconnue. 

• Pour les patients “ne figurant pas à la CPAM du Tarn”, dans 34 cas, nous avons apporté la preuve qu’ils étaient réellement bénéficiaires de la CPAM du Tarn et adhérents à l’option référent. La CPAM a d’ailleurs reconnu que “ces patients ont pu ne pas être identifiés (…) sans qu’ils soient réellement absents de notre base de bénéficaires”… Dès lors, il est incompréhensible qu’ayant reconnu l’absence de fiabilité de son système d’information, la CPAM refuse d’en tirer les conséquences, quitte à léser un professionnel de santé.
• Pour les 18 patients avec “absence de document d’adhésion”, la CPAM 81 estime que les preuves d’adhésions ne peuvent être retenues, le délai de prescription étant dépassé. En réalité, nous n’avons jamais prétendu que ces patients n’avaient jamais été enregistrés par la CPAM. Au contraire, nous avons des preuves comptables que la CPAM les a bien enregistrés à l’option référent, puisque nous avons reçu des versements de MRD et de MRF. Je ne conteste donc nullement une adhésion qui n’aurait pas été prise en compte avant le 12 02 2005  : ces adhésions ont été prises en compte, et il n’y a rien à contester ! Je conteste l’absence de prise en compte de ces patients dans la liste établie pour le versement de décembre 2007 - pour lequel il n’y a pas prescription. Il restera à la CPAM 81 à déterminer de quelle manière il peut se faire que des patients s’évanouissent de ses listes dans sa base d’information. 
• Pour les 21 patients qui auraient mis fin au contrat, la CPAM a détruit les documents et ne peut en fournir de copie. La CPAM 81 déclare qu’elle en avait réglementairement le droit. Dont acte. Néanmoins, dans la mesure où j’apporte la preuve que ces patients ont adhéré à l’option référent avec moi, la CPAM 81 ne peut refuser d’inclure ces patients dans ma liste des patients adhérents à l’option que si elle apporte la preuve que ce contrat était caduc au 12 02 2005. Dans le cas où elle est dans l’incapacité d’apporter une telle preuve, elle doit évidemment respecter le contrat qui l’engage. 

En conséquence, je demande à la Commission de recours amiable que la CPAM 81 prenne en compte dans ma liste de patients adhérents à l’option référent au 12 02 2005, les 34 + 18 + 21 = 73 cas mentionnés ci-dessus, et pour lesquelles j’ai fourni toutes les preuves désirables. La CPAM 81 devrait donc effectuer en ma faveur une correction de 73 x 45,74 euros, soit la somme de 3339,02 euros, et prendre en compte la liste corrigée pour les calculs de 2008 et 2009.

En cas de refus de votre part, je me verrais dans l’obligation de saisir la juridiction compétente.

D^r Jean DOUBOVETZKY